Összefüggés az alvási zavarok és az öngyilkosság között

Minden pszichiáter ismeri az öngyilkosság kockázati tényezőit. Néhány közülük nem megváltoztatható, mint az előrehaladott kor, a férfinem, a fehér bőrszín. Mások befolyásolhatók, mint a depresszió, a gyógyszerabúzus, reménytelenség, szociális izoláltság. Ehhez a listához csatlakozik újabban az inszomnia és a rémálmok. Az álmatlanság és az öngyilkosság közötti összefüggést először 25 éve írták le. Azóta terjedelmes mennyiségű irodalom gyűlt össze a témában, és hatvannál is több kutatás beszámolójában írták le a kapcsolatot az alvási zavarok és az öngyilkos gondolatok, öngyilkos viselkedés és az öngyilkosság között. A beszámolók Észak-Amerikából, Európából és Ázsiából származnak, és bevonták a gyerekeket, a kamaszokat, a fiatal felnőtteket és az időseket egyaránt.
A szkeptikusok gondolhatnák, hogy az alvási zavar és az öngyilkosság kapcsolata nem helytálló, és jobban indokolható az alvási problémák depresszióval való nyilvánvaló kapcsolatával; mivel bizonyára a depresszió az, ami az alvási problémát összeköti az öngyilkossággal. Mégis, míg a depresszió kontrolláltnak mutatkozik a statisztikai analízisben, az alvási problémák és az öngyilkosság kapcsolata továbbra is fennáll. Az esélyhányados az inszom­nia és az öngyilkos gondolatok között nagyjából 2. Továbbá, az öngyilkos gondolatok intenzitása együtt alakul az álmatlanság intenzitásával a depresszió klinikai kezelése folyamán.
Míg sok a vonatkozó irodalom az in­szomnia és az öngyilkosság kapcsolatáról, addig vannak olyan értekezések, amelyek sokkal specifikusabban a rémálmok és az öngyilkosság összefüggését tárgyalják. A kapcsolat a rémálmok és az öngyilkosság között (az esélyhányados ismeretében) sokkal nagyobb lehet, mint az inszomnia és az öngyilkosság között. Az esélyhányados az álmatlanság és az öngyilkos viselkedés között 7,0, míg a rémálmok és az azokat követő öngyilkos viselkedés esetén 8,2. Ráadásul a hiperszomnia szintén kapcsolatban lehet az öngyilkossággal.

Rizikófaktorok

Mi magyarázza két látszólag ellentétes jelenség, az inszomnia és a hiperszomnia kapcsolatát az öngyilkossággal? Az egyik indoklás a „betegség terhének elmélete”. Ismert tény, hogy a krónikus betegségek rizikófaktorai az öngyilkosságnak, ennél fogva az inszomniával és hiperszomniával való együttélés terhe lesz a „szálka a szemükben”.
Az alvási rendellenességek és az öngyilkosság szoros kapcsolata alapján arra gondolhatnánk, hogy legtöbb eset éjszaka történik, holott úgy tűnik, ennek pont az ellenkezője igaz. Éjjel rendkívül kevés az öngyilkosság, a reggeli órákban ugrásszerűen megnő számuk, majd estig ismét lecsökken. Ezért, ha az alvási zavarok szerepet játszanak az öngyilkosságban, akkor ez a nappali pszichológiai funkciókra kifejtett hatásukon keresztül történhet.
Az inszomnia és a hiperszomnia is rontja a kognitív funkciókat. Álmatlanságban szenvedő pácienseknek nehézséget okoz a problémamegoldás, és az öngyilkossági kísérletet túlélők ezen képessége szintén leromlott. Ennek tudatában, az a személy, akit nagy kudarc ér, akár a párkapcsolata tönkremegy, elveszti a munkáját, képtelen megoldást találni a helyzetre, és mindez még inszomniával is párosul, az a lehető legrosszabb kombináció. A hiperszomnia szintén kognitív deficittel jár.
A másik eshetőség, hogy az inszomnia reménytelenséggel párosul. A reménytelenség a leggyakrabban előforduló tulajdonság az öngyilkosok körében. Az al­vásmedicina területén jól ismert, hogy az inszomniások kognitív torzulásokat szenvednek az alvással kapcsolatban, ehhez hasonló módon az öngyilkosságra hajlamos személyeknél a jövőjükkel kapcsolatos kognitív diszfunkció lehet jellemző. Az inszomniások könnyen áldozatul eshetnek azon tévképzetnek, hogy semmit sem tudnak tenni problémájuk ellen, tönkre fogja tenni az életüket és teljesen „lutri”, hogy adott éjszaka jól, vagy rosszul alszanak.

Öngyilkos gondolatok

A DBAS (Dysfunctional Beliefs and Atti­tudes about Sleep, Alvással kapcsolatos téves hiedelmek és viselkedésformák) ská­lát szokták használni az alvással kapcsolatos torzult képzetek értékelésére. Bár a „reménytelenség” kifejezés sosem tűnik fel a DBAS kérdőíven, több pont utal valamilyen fokú reményvesztettségre, vagy értelmetlenségre az inszomniás személy alvása kapcsán. Nekem elsőre úgy tűnt, hogy a DBAS-teszt egyszerűen újrafogalmazza a reménytelenség fogalmát, amit a szuicidológiában már remekül leírtak.
Kutatócsoportunk ezek közül néhány elmélet elemzésébe kezdett, megvizsgáltuk az öngyilkos gondolatok intenzitását a szuicid gondolatokat értékelő SSI-skála segítségével depressziós járóbetegek egy csoportjában. Azt tapasztaltuk, hogy az öngyilkos gondolatok intenzitása szoros összefüggést mutatott az inszomnia fokával a depresszió kezelése során.
Ezt a kapcsolatot összehasonlítottuk stabil járóbetegeknél és szuicid pácienseknél a sürgősségi osztályon. Meglepő módon a reménytelenség mérésére használt Beck Reménytelenségi Mutató adatai nem egyeztek a DBAS tesztével. Nyilvánvaló tehát, hogy az általános reményvesztettség és az alvással kapcsolatos reménytelenség nem ugyanaz. Az eredmények előzetes vizsgálatnak tekinthetők, és azokat újabbaknak kell követniük.
Miután számításba vettük a DBAS-teszt eredményeit és a rémálmok hatását, úgy tűnt, az inszomnia ezen túlmenően nem működik közre az öngyilkos gondolatok felerősítésében, ezért nagyon fontos megérteni a rémálmok hatását az öngyilkossági kockázatban. A különböző depressziós, inszomniás és szuicid ideációval bíró páciensanyagból nyert előzetes adatok alapján az inszomnia és hiperszomnia egymástól függetlenül vezet öngyilkos gondolatokhoz. Ebből kitűnik, hogy az alvással kapcsolatos zavarok széles skálája vezethet szuicid gondolatokhoz, többek között az inszomnia, a hiperszomnia, téves alvással kapcsolatos hiedelmek és rémálmok.

Biológiai tényezők

A pszichológiai aspektusok mellett az inszomnia és az öngyilkosság kapcsolatának vannak biológiai tényezői is. Öngyilkosságban az alacsony agyi szerotoninszint a leggyakoribb lelet, és állatokon végzett vizsgálatokból az derült ki, hogy az alváshiány deszenzitizálja az agy szerotonin receptorait. Az inszomnia pszicho­bio­lógiája alapján mondhatjuk, hogy az álmatlanság ébredési rendellenesség, mivel sokkal inkább definiálható az ébresztő rendszer túlműködéseként, mint alvási rendellenességként. Ezt megerősítették PET- és EEG-vizsgálatok alvás közbeni és ébrenléti adatai és az egész szervezet oxigénfogyasztásának metabolikus megfigyelése.
Ez a nézet összecseng a szerotonin-szindrómában tapasztaltakkal, amikor a páciens pszicho­motoros nyugtalanságra panaszkodik az SSRI-kezelés mellékhatásaként. Ilyen időszak fokozottan veszélyes öngyilkosság szempontjából.
A poszttraumatikus stressz szindróma (PTSD) fő jellemzője a páciensnél fellépő fokozott éberség. Feltételezik, hogy a megnövekedett központi idegrendszeri adrenerg tónus okozza a PTSD némely tünetét. Tehát a hipervigilancia és a túlzott ébredési hajlam közös tényezők in­szomnia és PTSD-ben fellépő rémálmok esetén, és mind az álmatlanság, mind a rémálmok kapcsolatba hozhatók az öngyilkossággal. A rémálmok pszichológiai aspektusai szintén hozzájárulhatnak az öngyilkossághoz, mert a páciens se éjjel, se nappal nem tud megnyugodni.

Jelenlegi és jövőbeli megoldások

Az alvási rendellenességek és az öngyilkosság viszonyával kapcsolatos megfigyeléses vizsgálatok egyre növekvő száma még nem vezetett megoldáshoz. Nagyon kevés randomizált kontrollált vizsgálat (RCT) áll rendelkezésre olyan páciensekről, akiknek aktív öngyilkos gondolatai vannak. Pár tanulmány foglalkozik az öngyilkosság kockázatával korábbi öngyilkossági kísérletek alapján, és úgy találták, hogy a klozapin és a lítium hatásos lehet specifikus antiszuicid hatása miatt. Az elektrokonvulzív terápiával (ECT) végzett nyílt jelölésű vizsgálat azt mutatta, hogy az öngyilkos gondolatok száma lényegesen lecsökken ECT hatására. Viszont kevés olyan RCT van, amelybe specifikusan aktív öngyilkos gondolatokkal rendelkező egyéneket vontak be.
Az aktív szuicid gondolatokkal rendelkezőket kizárják legtöbb RCT-ből, mivel ezeket gyógyszercégek támogatják, és a vállalatok próbálják elkerülni az erősen kedvezőtlen események előfordulását. Ugyanezért az egyetemi tanácsok általában vonakodnak elfogadni a szuicid pácienseket érintő RCT-ket, mert félnek tőle, hogy a bekövetkező súlyos történések negatívan befolyásolják az intézmény hírnevét. Mindezeknek a következménye, hogy rendkívül kevés az információ az aktív öngyilkossági gondolatokkal rendelkező pácienseknél használt gyógyszerek hatékonyságáról. Ez a „beválogatási diszkrimináció” nem sokban különbözik attól, hogy negyven éve csak fehér férfiak vettek részt a kardiovaszkuláris vizsgálatokban, így nőket és gyerekeket érintő adatok hiányában az RCT-k alapján nem lehetett általánosítani.
Kutatócsoportunk olyan RCT-vizsgálatot tervez, amelyben major depressziósok vesznek részt, akik álmatlanságban szenvednek és aktív szuicid gondolataik vannak. A vizsgálat a REST-IT (Reducing Suicidal Ideation Through Treatment of Insomnia, Öngyilkos gondolatok csökkentése az inszomnia kezelése által) nevet kapta és az NIMH (National Institute of Mental Health, Mentális Egészségügyi Országos Intézmény) támogatja. A tervezet, hogy nyílt jelölésű fluoxetint kapnak 8 héten keresztül, párosítva vak, rando­mi­zált, kontrollált zolpidem, vagy placebo adásával lefekvés előtt.
Míg a vizsgálat folyamatban van, és az eredmények nem kerülnek nyilvánosságra, a korai törekvések kiemelték a biztonságot növelő eljárások fontosságát. Más kutatások az alvási problémák pszichoterápiás megoldását keresik például kognitív viselkedésterápiával az inszomnia, vagy imaginációs terápiával a rémálmok ellen, hogy csökkentsék az öngyilkos gondolatok számát.

Következtetések

Figyelmen kívül hagyva a REST-IT vizsgálatot, elég bizonyítékkal tudjuk alátámasztani, hogy inszomnia vagy rémálmok megjelenése, illetve rosszabbodása magában hordozza az öngyilkossági kockázat megnövekedését, legalábbis a depressziós páciensek esetén. Akár újonnan diagnosztizált, akár stabilizált páciensnél lép fel álmatlanság, vagy rémálmok, oda kell figyelni az esetleges öngyilkossági szándékra.
Az alvási rendellenességek és az öngyilkosság kapcsolatából származó kutatási adatok nagy része populációs vizsgálatokból és depressziós páciensekből vett mintából származik. Kevés, de egyre növekvő számú vizsgálat foglalkozik az alkohol problémákkal küzdőknél előforduló in­szom­nia és öngyilkosság kapcsolatával. Jó­val kevesebbet tudunk erről az összefüggésről szkizofréniásoknál. Amennyiben kiterjesztenénk ismereteinket arra, hogy szkizofréniában hogyan befolyásolják az alvási rendellenességek az öngyilkossági tendenciát, az lehetőséget adna annak megerősítésére, hogy az alvási rendellenességek és a szuicid hajlam minden pszichiátriai kórképpel összefüggést mutat.