Lapszám: Psychiatric Times | 2018 | 1. szám

Frontotemporális demencia

Minden gyakorló pszichiáter találkozott már hasonló esettel. Chad közel 2 évtizeddel ezelőtt keresett fel, mégis jól emlékszem rá. Néhány hónappal 60. születésnapja előtt voltunk. „Halandóságával nézett szembe” és úgy vélte, talán depressziós. Arra panaszkodott, hogy nehezen tud koncentrálni és olyan egyszerű feladatok is gondot okoznak neki, mint csekk-könyvének használata. Már nem kötötte le ügyvédi munkája és egyre több időt töltött az interneten.

Chad továbbra is szívesen tevékenykedett a kertjében: azzal foglalatoskodott, hogy előkészítse a virágágyakat nyár végi házassági évfordulójuk megünneplésére. Nagyon szerette a feleségét, ám régóta együtt kellett élnie egy konfliktussal: „mindig is tudta ”, hogy meleg, ám egész házassága alatt titokban tartotta. Most, hogy 60-as éveibe fordult, megbánta. Ebben a lelkiállapotban talált rá a világhálón a meleg pornográfiára. Azt mondta, „pornófüggővé vált”, időnként még az ügyvédi irodában is nézte.
A Chad-ben végbemenő változásokat meg lehetett lélektanilag magyarázni, mégsem tudtam szabadulni attól az érzéstől, hogy nem egy szokványos depresszióról vagy „időskori krízisről” van szó. Úgy tűnt, inkább motivációhiánytól és nem depresszív hangulattól szenved. Az is aggasztott, hogy talán romlott az ítélőképessége. Más szavakkal: Chad, egy közel 60 éves férfi, visszatekintett az életére, újragondolta döntéseit és enyhén depressziósnak érezte magát. Ugyanakkor fennállt annak a lehetősége is, hogy van ezen felül egy rejtett organikus betegség, például alvászavar vagy talán korai demencia.
A szomatikus, többek között a neurológiai kivizsgálás nem talált demenciára utaló bizonyítékot. A páciens tüneteit a depressziónak tulajdonították és támogatását javasolták.
Nyolc hónap elteltével Chad nem jött többet hozzám. Miután a pszichoterápia során beszéltünk életéről és SSRI-t kezdett szedni, valamivel jobban érezte magát. A szexuális preokkupáció továbbra is fennállt, azt tervezte, hogy felkeres egy „szexfüggőségre” specializálódott pszichológust.
Chad története nem ért jó véget: olyan betegségben szenvedett, amely az életébe került, de még két évig tartott a funkcionális hanyatlás, mielőtt egyértelművé váltak a jelei az MRI-n. Felesége írta meg, hogy frontotemporális demenciát (FTD) állapítottak meg nála. Mindig Ő jut eszembe, amikor az FTD-re vonatkozó új eredményekről olvasok. Sok felfedezés született az elmúlt években, mióta megismertem őt.

 

 

Bevezetés a frontotemporális demenciába

 

Az FTD a demenciák második leggyakoribb oka a 65 év alatti populációban (az Alzheimer-kór után) (1). A megjelenés ideje általában 45 és 65 éves kor között van, de 30-80 év között változhat. Pre­va­lenciája becslések szerint 15-22/100 000 fő (2).
Chad a leggyakoribb FTD altípussal küzdött, amit ma viselkedésvariánsnak nevezünk (bvFTD). A bvFTD páciensek sokszor pszichiátriai tünetekkel jutnak el orvoshoz, gyakran évekkel a betegség többi tünetének megjelenése előtt (2). Úgy tűnhet, késői major depresszió, pszichózis, bipoláris zavar vagy OCD áll fönn. Mivel a páciensek vagy a családtagok nagy valószínűséggel felkeresnek egy mentális egészségügyi szakembert ezen tünetekkel, fontos, hogy a pszichiáterek ismerjék az FTD-t.
Az FTD egy agyi betegség, de a szakemberek által primer pszichiátriai kórképnek nevezett betegségeket utánozhatja, ezért revízionálnunk kell, hogyan is gondolkodunk a „mentális zavarok” és az „agyi betegségek” kapcsolatáról. Ez a kórkép tehát arra inspirál minket, hogy szakterületünk megszokott határain túl is fejlesszük alaptudásunkat és éleslátásunkat.
Jelen cikkemben azt foglalom össze, amit a pszichiáternek tudnia kell az FTD-ről. A szakirodalomban található esettanulmányokból is olvashatnak kivonatokat, amelyek jól példázzák, milyen sokféle pszichiátriai megjelenése lehet az bvFTD-nek. 

 

 

Mi is az a frontotemporális demencia?

 

Arnold Pick, cseh pszichiáter írta le 1892-ben az első olyan esetet, amelyet ma már az FTD-k közé sorolunk. Az FTD kifejezés tulajdonképpen a neu­ro­degeneratív kórképek nagy csoportjára utal, amelyek a klinikai kép és a háttérben fennálló neuropatológia tekintetében is különböznek, ám valamennyi a homlok- és halántéklebeny kortikális degenerációjával jár.
Az FTD, többek között a különböző klinikai és neuropatológiai altípusok osztályozása, intenzív kutatások tárgyát képezi. Kapcsolatot találtak a betegség és néhány gén mutációja között (leggyakrabban a C9orf72, MAPT és GRN). Protein aggregátumokat is leírtak az idegszövetben (pl. tau vagy TDP-43), és azt gyanítják, hogy ezek a prion fertőzéshez hasonlóan sejtről sejtre terjednek (2). Ezen felül vannak bizonyítékok a funkcionális konnektivitás eltéréseire is FTD-ben és Alzheimer-kórban egyaránt (3).
Sok klinikai FTD-altípusban neurológushoz fordulnak a betegek és családjaik, mert beszéd- vagy mozgászavar jelentkezik először, így egyértelmű, hogy valamilyen agyi betegségről van szó. Ide tartozik a primer progresszív afázia, a progresszív szupranukleáris bénulás, a kortikobazális szindróma és az FTD motoneuron betegséggel (felnőttekben leggyakrabban ami­ot­rófiás laterálszklerózissal [ALS]).
Viselkedésvariáns FTD
Azon páciensek, akiknél a leggyakoribb, ún. bvFTD altípus áll fenn, jóval nagyobb eséllyel kerülnek a pszichiátria látóterébe, mert először viselkedés-, személyiségváltozás, az exekutív funkciók romlása és/ vagy más, késői kezdetű, primer pszichiátriai kórképet utánzó tünetek miatt fordulnak orvoshoz. A bvFTD gyakran olyan kvalitásokat károsít, amelyek a páciens temperamentumának, karakterének, iden­titásának és értékrendjének lényegét adják.
A bvFTD leggyakoribb korai tünetei a következők lehetnek:
1. diszinhibíció, amely tetten érhető a szociálisan nem elfogadott, impulzív vagy hanyag viselkedésben, az ítélőképesség romlásában és a következmények figyelmen kívül hagyásában. Jellemző még a rossz modor, a társas illemszabályok elhagyása és a szégyenérzet hiánya. Előfordulhat még irritabilitás, felszínes vidámság, eufória vagy depresszió.
2. Az apátia megmutatkozik az erőtlenség, közönyösség, szociális visszahúzódás jeleiben és/vagy az elköteleződés, motiváció vagy drive hiányában.
3. Az empátiahiány miatt a páciens önmagával van elfoglalva, romlik az interperszonális kapcsolatok bensőségessége, elveszti mások iránti szimpátiáját és/vagy nem veszi tekintetbe, hogyan hat viselkedése mások érzéseire.
4. Repetitív, sztereotíp vagy perszeve­ratív viselkedések is jelentkezhetnek egyszerű mozdulatok, beszédtöredékek vagy összetettebb rituálék, kényszerek formájában.
5. Az étel preferenciák és étkezési szokások alapvető megváltozása miatt édesség és szénhidrát-túlfogyasztás, falásrohamok, falánkság és hízás léphet fel. A hiperoralitás végül nem ehető tárgyak szájba vételéhez vezet.
6. Az exekutív funk­ciók csökkenése gya­kori, a memória és a térbeli tájékozódás azonban viszonylag megtartott.
7. A betegségbelátás hiánya kifejezett lehet.

 

 

A bvFTD diagnosztikai kihívásai a pszichiáterek számára

 

A tünetek periodikus megjelenése miatt eleinte nehéz észrevenni, hogy nem szituációs jelenségről van szó. Ráadásul, ha a páciens és családja úgy gondolja, hogy pszichiátriai a probléma, ez már „keretbe foglalja” és félreviheti az általuk felkeresett szakember kezdeti diagnosztikai benyomását.
A korai bvFTD szintén diagnosztikai kihívást jelent, mert a tünetek jelentős átfedésben vannak bizonyos primer pszichiátriai állapotokkal: diszinhibíció és hipo­mánia vagy ADHD; sztereotíp/repetitív viselkedések és OCD; apátia és depresszió. A végül bvFTD-vel diagnosztizált pácienseknél az MDD a leggyakoribb pszichiátriai kórisme (2).
A The New England Journal of Medi­cine-ben megjelent esettanulmányban olvashattuk egy „személyiségváltozással és progresszív neurológiai hanyatlással küzdő 31 éves férfi” feleségének beszámolóját (4). A páciens feltűnően fiatal volt és szokatlanul gyorsan romlott az állapota. A nő tömören összefoglalta a férjénél észlelhető, a bvFTD-re jellemző viselkedésváltozást és – sajnos – az őt félrediagnosztizáló orvosok számát.
A terhességem alatt társaságkedvelő férjem visszahúzódó lett. Viselkedése kiszámíthatatlanná vált: olyan dolgokat vett, amit nem engedhettünk meg magunknak; meggyűlt a baja a határidőkkel és a munkahelyi öltözködéssel; és elmaradt a baráti társaságból. A Harry Potter hangosköny­veket hallgatta újra és újra megszállottan, olyannyira, hogy amikor vajúdtam, meg kellett kérnem, hogy tegye el az iPod-ot.
Amikor 6 hónapos volt a gyermekünk, már olyan rosszul funkcionált, hogy nem akartam őket kettesben egyedül hagyni. Amikor elkísértem a háziorvosunkhoz egy rutin időpontra, azt kérdeztem: „Annyira furcsán viselkedik. Lehet, hogy agytumora van?” Ő volt az első azon nyolc testi és mentális egészségügyi szakember közül, akik nem tudták megmondani a diagnózist (4).
A páciens nem sokkal azután halt meg, hogy gyermekük 4 éves lett. Esetében a bvFTD a MAPT gén spontán mutációja következtében alakult ki (azon kevés gén egyike, amelyet kapcsolatba hoztak a betegséggel) (4).
A legtöbb esetben sporadikus (spontán) mutáció áll az FTD háttérében (1), 40%-ban azonban a családi anamnézisben előfordul demencia, pszichiátriai és/vagy motoneuron betegség, 10-20%-ban pedig autoszomális domináns mutációról van szó.
A C9orf72 mutációihoz köthető viselkedésvariáns FTD
2011-ben két kutatócsoport egymástól függetlenül azonosította a bvFTD leggyakoribb genetikai okát: egy expanziós mutáció (a GGGGCC bázissorrendű  DNS szakasz ismétlődése) a 9. kromoszómán (C9) a C9orf72-génben (2). Valószínűleg ugyanez a mutáció áll az ALS és az FTD-ALS hátterében is legtöbbször.
Felismerve, hogy az FTD-betegek C9orf72-gén mutációját hordozó csoportja fontos lehet a gyakorló pszichiáterek számára, az Amerikai Neuropszichiátriai Társaság (ANPA) Kutatási Bizottsága áttekintette az idevágó szakirodalmat és 2017 februárjában közzé tett egy tanulmányt a mutáció pszichiátriai aspektusairól (2).
A bizottság azt találta, hogy a C9orf72-gén expanziós mutációjával rendelkező pácienseknél a pszichiátriai tünetek már 4-5 évvel a bvFTD típusos klinikai képe előtt megjelenhetnek. Ráadásul az agyi képalkotók kezdetben negatívak lehetnek és a családi anamnézis sem releváns: sok páciensnél csak pszichiátriai kórképnek hangzó tünetegyüttesről számolnak be, demenciáról nem.
Az ANPA bizottság azt is összefoglalta, mit tudunk jelenleg a C9orf72 mutációval rendelkező FTD páciensek leggyakoribb pszichiátriai tüneteiről.

 

 

A C9orf72 mutációval rendelkező FTD páciensek leggyakoribb pszichiátriai tünetei

 

Úgy tűnik, a pszichotikus tünetek a leggyakoribbak, mégpedig „delúziók, túlértékelt eszmék és multimodális hallucinációk különböző kombinációi” (2). A téveszme lehet üldöztetéses, féltékenységi, vallási/ misztikus, grandiozitási, de a szomatikus preokkupációk sem ritkák. A szakirodalom alapján a pszichotikus tünetek általában nem reagálnak antipszi­cho­tikumokra.
Ritkábban a C9orf72 mutáció következtében mániával járó bipoláris zavar alakul ki 40 éves kor után. A néhány publikált esetnél a késői kezdetű bipoláris zavar reagált lítium terápiára. Ezen felül a C9orf72 expanziós mutációval rendelkező pácienseknél más hangulatzavar is felléphet, így „depresszív epizódok katatóniával vagy anélkül; diszfória öngyilkossági gondolatokkal vagy kísérlettel; és depresszió kognitív zavarokkal (’pszeudo-de­men­cia’)” (2).
A prodróma részeként leírtak késői kezdetű OCD-t is, de gyakran látunk OCD-szerű tüneteket olyan bvFTD pácienseknél is, akiknek nincs ez a speciális mutációjuk.

 

 

Példák a C9orf72 mutációval rendelkező páciensek eseteiből

 

Egy az öregedéssel és neurodegeneratív betegségekkel kapcsolatos hosszú távú vizs­gálatban azt találták a Kaliforniai Egyetem San Fransisco-i Memória és Öregedés Centrumban, hogy a pácienseik egy része rendelkezik a C9orf72 expanziós mutációval. Ez lehetővé tette a prospektív utánkövetést és hogy „megfigyeljék a pszichiátriai tünettant a betegség legkorábbi időszakában” (5). 2015-ben három ilyen esetet publikáltak, alább olvashatják összefoglalójukat.
Mindhárom páciensnél FTD alakult ki, azonban ezek egyedi esetek, így ebből még nem következtethetünk a C9orf72 génmutáció és a pszichiátriai tünettan közötti ok-okozati összefüggésre. Az alábbi példák rámutatnak, hogy a neuro­pszi­chi­átriai kórképek kórisméje dinamikus folyamat, amely hosszmetszetben tárul fel igazán, és fontos, hogy ha ilyen klinikai képbe botlunk, tartsuk észben differenciáldiagnosztikai szempontból az FTD-t.

 

 

Késői kezdetű pszichózis és C9orf72 mutáció

 

Mr. M. 58 éves volt, amikor először jelentkeztek a téveszmék és akusztikus hallucinációk. „Hangokat hallott más kontinensekről, melyek hallókészülékén és szemüvegén keresztül beszéltek hozzá.” Letakarta a tükröket, hogy ne figyelhessék meg és a ruhásszekrényben bujkált a maffia elől. Azt gondolta, „szex isten” és átjárt a szomszédokhoz, mert úgy vélte, szexelni szeretnének vele. Ezek a tünetek több mint két évig fennálltak, majd apátia és telhetetlen étvágy jelentkezett. Gyakran mindent megevett, ami elé került: ételt és más tárgyakat egyaránt.

 

 

Késői kezdetű bipoláris zavar és C9orf72 mutáció

 

Ms. G. első mániás epizódja 53 éves korában volt. Felgyorsult gondolkodás; gran­diózus gondolatok (pl. új vallást szeretett volna alapítani); in­szomnia jelentkezett és túl bizalmaskodó volt az idegenekkel. Osztályos kezelése során a lítium hatásosnak bizonyult. Bipoláris zavar diagnózist kapott, majd val­proát terápia mellett 63 éves koráig stabil volt. Ekkor a férje észlelte, hogy kognitív funkciói romlottak, így került a Memória és Öregedés Centrumba, ahol nagyon enyhe exekutív működészavart és verbális emlékezetromlást mutattak ki, így enyhe kognitív zavart állapítottak meg. Két évvel később affektusa megváltozott, diszin­hi­bíció jelentkezett. 68 éves korára ALS alakult ki és kerekesszékbe kényszerült.

 

 

Késői kezdetű OCD és C9orf72 mutáció

 

Ms. A-nál 60 éves korában jelentkeztek a rigid, obszesszív-kompulzív viselkedésminták (pl. kényszeresen ellenőrizte az e-maileket, rendezgette a háztartási eszközöket). A közösségi pszichiátrián OCD-t diagnosztizáltak. A következő két évben egyre fokozódó apátia és visszahúzódó magatartás jellemezte. Ítélőképessége, empatikus készsége romlott, gátlástalanná vált, például személyes tartalmakat rakott ki internetes szexoldalakra, online csalás áldozata lett, így elvesztette pénzét, valamint nyilvánosan oda nem illő megjegyzéseket tett.

 

 

Tanácsok a pszichiátereknek, ha felmerül bvFTD gyanúja

 

Hogyan fogjunk hozzá jelenlegi ismereteink szerint a Chadhez hasonló esetek kivizsgálásához? Az 1. táblázat tartalmazza a bvFTD gyanú esetén a pszichiáter által megválaszolandó lényeges kérdéseket. (1. táblázat)

 

 

Következtetések

 

A bvFTD korai felismerése lehetővé teszi, hogy a páciens rendbe rakja folyó ügyeit és részt vegyen jövőbeni gondozási tervének kidolgozásában. Ezen felül a pontos diagnózis nagy segítség lehet a családta­goknak, akiket gyakran összezavar szerettük viselkedésének megváltozása, és valószínűleg igen nehéz szociális, anyagi és/ vagy jogi problémák elé néznek.
A mentális egészségügyi szakemberek között a pszichiáterek a legjobban képzettek a diszkrét, jól körülírt szomatikus/neurológiai állapotok diagnosztikájában, amelyek primer pszichiátriai zavarokat utánozhatnak. Így a bvFTD esetében különösen nagy szerepük van azon páciensek felismerésében, akiknél felmerül ez a kórkép.

Irodalomjegyzék: 1. Olney NT, Spina S, Miller BL. Frontotemporal dementia. Neurol Clin. 2017; 35: 339–374.
2. Ducharme S, Bajestan S, Dickerson BC, Voon V. Psychiatric presentations of C9orf72 mutation: what are the diagnostic implications for clinicians? J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2017; 29: 195–205.
3. Zhou J, Seeley WW. Network dysfunction in Alzheimer’s disease and frontotemporal dementia: implications for psychiatry. Biol Psychiatry. 2014; 75: 565–573.
4. Miller BL, Dickerson BC, Lucente DE, et al. Case 9-2015: a 31-year-old man with personality changes and progressive neurologic decline. N Engl J Med. 2015; 372: 1151–1162.
5. Block NR, Sharon JS, Karydas AM, et al. Frontotemporal dementia and psychiatric illness: emerging clinical and biological links in gene carriers. Am J Geriatr Psychiatry. 2016; 24: 107–116.

Cikk értékelése

Eddig 8 felhasználó értékelte a cikket.

Hozzászólások