Rovatok: Aktuális
Szerző: Pleszkó Apollónia dr.1 Óvári József2
1Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktatókórház, Velkey László Gyermekegészségügyi Központ Gyermek- és Ifjúságpszichiátriai szakrendelés Miskolc, DEOEC, ÁOK
2Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktatókórház, Velkey László Gyermekegészségügyi Központ Gyermek- és Ifjúságpszichiátriai szakrendelés Miskolc, DEOEC, ÁOK

Autoimmun encephalitis lezajlása után diagnosztizált Asperger-szindróma

A pervazív fejlődési zavarok gyakorisága egyre nő, ennek oka az ismereteinknek és a diagnosztikus eszköztárnak a bővülése. Egyre szélesebb azoknak a viselkedésterápiás módszereknek a köre is, amelyekkel a tünetek korrigálhatóak. 

Az utóbbi 10 évben pszichiátriai, neurológiai és vegetatív tüneteket okozó központi idegrendszeri, immunmediált, ioncsatorna-betegségek kerültek leírásra. Fontosságukat az adja, hogy felismerés és kezelés nélkül fatális kimenetelűek lehetnek. Adekvát terápia esetén viszont maradványtünetek nélkül gyógyulhatnak. 

 

Pervazív fejlődési zavarok

Az autizmus szó a görög autos (önmaga) névmásból származik.

Az autizmus biológiailag meghatározott fejlődési zavar, amely érinti a reciprok szociális interakciót és kommunikációt, valamint a rugalmas viselkedésszervezést. Okaként komplex, poligénes öröklő­désmenet valószínűsíthető. Súlyossága függ az intelligenciaszinttől, a beszédképesség és beszédértés szintjétől. Tüneteit befolyásolja az életkor, a személyiség, a környezeti hatások és társuló betegségek.

Családi halmozódás megfigyelhető. 3-4-szer gyakrabban fordul elő férfiaknál. A pervazív fejlődési zavarok gyakorisága nő. Epidemiológiai adatok alapján a preva­lencia meghaladja az 1%-ot. Ennek oka nagy valószínűség szerint nem a valós eset­szám növekedése, hanem a diagnosztikus eljárások kiterjedése. Az autizmus diagnosztikai eszköztárának része a hossz- és keresztmetszeti képet feltérképező szülői interjú. Ennek standardizált változata az Autizmus Diagnosztikus Interjú (ADI-R). A gyermek vizsgálatára kidolgozott eljárás az Autizmus Diagnosztikus Obszervációs Séma (ADOS). A diagnosztikus eszköztár részét képezik különböző teljesítmény felmérések.

 

Történeti áttekintés

Az autizmus fogalmát először Eugen Bleuler svájci pszichiáter használta 1911-ben. A szkizofrénia kísérő jelenségeként írta le az autista visszahúzódást.

A Leo Kanner amerikai gyermekorvos által 1943-ban vizsgált 11 gyermek nem használta a beszédet kommunikációra, késleltetett echolália, névmások felcserélése jellemezte őket. Ragaszkodtak az állandósághoz. Nem ismerték fel a felnőttek gesztusait és hiányzott a más gyermekekkel folytatott szimbolikus játék.

Hans Asperger bécsi gyermekorvos 1944-ben publikálta az általa tapasztalt tüneteket. A vizsgált egyének nonverbalis viselkedése volt szegényes. Kognitív fejlődésükben nem észlelt elmaradást, és verbalitásuk is ép volt. Hiányoztak a kortárskapcsolatok, a közös öröm, közös tevékenység és az empátia. A környezet iránt nagyon kíváncsiak voltak. A szociális interakciók hiányosságán kívül adaptív viselkedést mutattak.

 

Klasszifikáció

A pervazív fejlődési zavarokon belül a BNO-10 F 84.5, a DSM -IV. 299.80 alatt különbözteti meg az Asperger-szindrómát.

A DSM-5 (A Mentális Betegségek Diagnosztikai és Statisztikai Kézikönyve, Diagnostic and Statistical Manual of Men­tal Disorders, American Psychiatric Association) klasszifikációs rendszer az autizmus spektrumzavarokat az idegrendszer fejlődési zavarai közé sorolja, itt az Asperger-szindróma megkülönböztetés hiányzik.

A DSM-5 alapján az autizmus spektrum zavar feltétele a társas kommunikáció és a szociális interakciók folyamatosan, többféle helyzetben is fennálló hiányossága. A hiányosság a korai fejlődési szakasztól fennáll, de előfordulhat, hogy addig nem válik nyilvánvalóvá, amíg a szociális igények nem haladják meg a korlátozott teljesítőképességet.

A hiányosság kiterjed a társas érzelmi kölcsönösségre – bemutatkozás, mások üdvözlése, beszélgetés, mások meghallgatása. Hiányos a társas interakciókban használt nonverbális kommunikáció – gesztusok, arckifejezések, szemkontaktus, testbeszéd megértése és használata. Hiány van a kapcsolatok kialakításában és fenntartásában – nem érdeklődik más emberek iránt, nehezen szerez barátokat, képzeletet igénylő játékokban nem tud másokkal részt venni.

A diagnózis kritériuma:

• sztereotíp, vagy ismétlődő beszéd, echolá­lia,

• idioszink­ra­tikus kifejezések használata, vagy

• ismétlődő motoros mozgások jelenléte,

• ragaszkodás az állandósághoz, a változás kerülése, kötődés a rutinokhoz.

• szűk körű, abnormális fókuszú érdeklődés,

• szenzoros hipo- vagy hiperérzé­ken­y­ség – hangok, tapintásérzet, fájdalom, illat, fény, forgó tárgy.

 

Autoimmun encephalitis

Neurotranszmitter, ionotrop receptor

Az ioncsatornák működését neuro­transz­­mitterek szabályozzák. A gluta­mát, a gli­cin és hasonlóan a gamma-aminovajsav is kis molekulájú, aminosav-származék ne­u­rotranszmitterek, az idegvégződésekben szintetizálódnak. Az ionotrop receptorokkal rendelkező sejteken neuro­transz­mitter hatására ioncsatornák nyílnak vagy záródnak. Ezáltal membránpotenciál-változás jön létre. A központi idegrendszeri excitátoros szinapszisok egy részében a neuro­transz­mitter a glutamát.

Az ionotrop glutamát receptorokat szin­tetikus agonista ligandok iránti érzékenységük alapján csoportosítjuk. Az NMDA receptorok az N-metil-D- aszpa­raginát (NMDA) iránt érzékenyek. A non NMDA receptorok NMDA iránt érzéketlenek. Ilyen receptor az AMPA rövidítésű vegyületre érzékeny AMPA-receptor. Az ionotrop glutamát receptor nyitása depo­larizálja a membránt. A non NMDA receptorok kation csatornája a transzmitter jelenlétében kinyílik. Az NMDA-receptorok kation csatornájának nyitásához egy kezdeti depolarizációra van szükség. Ezt az ugyanabban a szinapszisban lévő AMPA-receptorok glutamát megkötése váltja ki, ezzel hozva működésbe az NMDA-receptorokat.

Az NMDA receptorok a glutamát kötő hely-NR2 alegység – mellett glicin – NR1- alegység-kötő helyet is tartalmaznak.

Az NMDA- és non NMDA-receptorok kation szelektivitásukban is különböznek. A non NMDA-receptorok ioncsatornája nyitott állapotban Na+-t és K+-t enged át. Az NMDA receptorok inoncsatornája Na+ és K+ mellett Ca2+-ionokat is átenged.

 

Anti-NMDAR encephalitis

Anti-NMDAR encephalitis-ben az NMDA receptor NR1-alegysége ellen termelődik IgG típusú immunglobulin. A következmény a receptorok down-regulációja, ami a glutamát-mediálta exci­tátoros folyamatok elégtelenségével jár. A folyamat reverzibilis. Az anti-NMDA receptor en­cephalitis-t 2007-ben írták le. Az esetek nagy részében paraneopláziás eredetű.

 

Tünetek, betegséglefolyás

A betegség nem specifikus, vírusfertőzés-szerű prodromális tünetekkel indulhat, ezt követően jelentkeznek a pszichiátriai tünetek, hallucinációk, kognitív funkcióromlás, téveszmék, dezorganizált viselkedés, katatónia, hangulati tünetek, az alvás-ébrenlét ciklus felbomlása, agitáció, esetleg stupor.

 A betegség későbbi szakaszában limbikus encephalitisre jellemző neurológiai tünetek alakulnak ki: mozgászavarok, oro­faciális diszkinéziák, epilepsiás rohamok. Jellemzőek a vegetatív zavarok, vérnyomás-ingadozás, hipertermia, centrális hipoventilláció.

 A típusos betegséglefolyás mellett leírtak eseteket, amikor csak pszichiátriai tünetek voltak jelen. Ezek az esetek is jól reagáltak immunszupresszív terápiára.

 

Diagnózis

A diagnózis a klinikai tünetek jelenlétén és a szérumban, valamint a liquorban igazolt, az NMDA receptor GluN1 alegysége ellen termelődő Ig G típusú antitestek kimutatásán alapul.

Egyéb laborvizsgálatok, valamint az EEG nem specifikusak. A koponya MRI- és kismedencei CT-vizsgálatnak a differenciáldiagnosztikában pl. a paraneoplá­ziás eredet igazolásában van létjogosultsága.

 

Kezelés

A betegség kezelése szupportív és tüneti terápia mellett plazmaferezis, szteroid, illetve immunszupresszív terápia. Ha a betegség paraneopláziás eredetű – gyakori az ovarium teratoma – a terápia része a tumor eltávolítása.

A betegség halálos kimenetelű lehet, de adekvát terápia mellett, hónapokig tartó rehabilitáció után a hosszú távú prognózis jó.

 


Esetismertetés

 

B. 11 éves leány, egy rendezett körülmények között élő család egyetlen gyermeke. Apja zárkózott természetű. Családi kötődései erősek, a szülők, nagyszülők overprotektívek. Anyja szigorúbb nevelési elveket alkalmaz.

Terminusra – anyai ok miatt – császármetszéssel, érett súllyal született. Mozgásfejlődése jó ütemben zajlott. Szobatisztasága időben kialakult. Egyéves korban kezdett szavakat mondani. Kisgyermek korában választékos volt a szóhasználata. 2,5 éves korában kezdte az óvodát. Nagycsoportba íratták, ahol az idősebb társak keresték B. társaságát, majd bekerült egy életkorának megfelelő csoportba, ahol viszont magányos volt. B. nem kezdeményezett kortárskapcsolatot. Szerette a logikai játékokat, és szívesen játszott társasjátékokat apjával. Ragaszkodott a szabályokhoz. Ételben válogatott. Logopédiai foglalkozásokra járt, amelyek a beszéd monotonitásának korrigálására irányultak. Kommunikáció kapcsán szemkontaktust nem létesített.

Intelligencia értéke 130. Az általános iskola tantárgyi követelményeihez kellően adaptálódott, jól teljesített. Új közegben szorongott, osztálytársai felé nehezen nyitott, könnyen frusztrálódott, alkalomszerűen pszichoszomatikus tünetek jellemezték. Megküzdési mechanizmusai elégtelenek voltak, nem tudta magát megvédeni. Előfordult, hogy társai bántották, kirekesztették. Kosárlabda-ed­zésről amiatt maradt ki, mert nem értette a magyar nyelvet törve beszélő edző szavait.

9 éves korában, február hónapban kezdődött jobb talpának fájdalma, időszakos zsibbadása. Ismerősök hívták fel a szülők figyelmét arra, hogy B. „furcsán” jár. Háziorvosától ortopédiára kapott beutalót. Miközben az ortopédiára haladtak, B. a fájdalom miatt nem tudott lábra állni, elesett, összecsuklott, a gyermeksebészeti rendelést keresték fel.

Vizsgálatkor fájdalomra már nem panaszkodott. A röntgenfelvételen csontszerkezeti eltérést nem találtak. A gyermeksebész a panaszok hátterében nagy fokú lábboltozat süllyedést feltételezett, és az erős mértékű zsibbadás és ájuláshoz vezető, hirtelen kezdetű fájdalom miatt gyermek ideggyógyászati vizsgálatot javasolt.

Aznap felvételre került a gyermekosztály gyermek ideggyógyászati részlegére.

Laboratóriumi paraméterei, köztük a CRP, We, valamint az EEG negatívak voltak. Hospitalizáció alatt jobb lábában, emocionális hatásra provokálódóan, akaratlan kényszermozgások jelentek meg.

Organikus háttér hiányában felmerült a disszociatív mozgásszavar lehetősége. Gyermekpszichiátriai konzíliumot követően B-t gyermekpszichiátriai osztályra transzmittálták.

Az osztályos megfigyelés alatt kényszermozgása fokozódott, tudatállapota romlott, így gyermekklinikai áthelyezésre került sor.

Koponya MR a bal temp. szarv területén T2 jelintenzitás változást detektált. Gerinc MR, liquor vizsgálat, EEG, lyme-HSV-CMV PCR negativitás miatt autoimmun encephalitis lehetősége merült fel. IVIG és szteroidkezelésben részesült.

A terápia után kontaktusba nem vonható, kifejezett orofaciális dyskinesis, athe­totikus túlmozgások, fokozott izomtónus és reflex-ingerlékenység, jobb oldali Babinski-pozitivitás, hypersalivatio volt észlelhető. Nyugtalansága miatt clona­ze­pamot, valamint a tüneti terápia mellett valproátot, Herpesint kapott. Perifériás véna kanül, nasogastricus szonda és hólyagkatéter behelyezésére került sor. Miután plazmaferezis vált szükségessé, országos intézmény gyermek intenzív osztályára történt áthelyezése. NMDA rec. ellenes AT-vizsgálat igazolta az anti- NMDAR encephalitist.

A februárban kezdődött tünetek után márciustól júniusig kezelték gyermek intenzív osztályon. 20 alkalommal történt plazmaferezis. Tracheostomiára került sor: 32 napig lélegeztették. Nyelésképtelenség is kialakult.

1 hónapig kórházi körülmények között rehabilitálták, majd járóbeteg-ellátás keretében folytatódott a rehabilitáció. Emisszió után folytatódott a per os aza­thi­oprine, valproát és fenntartó szteroid terápia. Később pancreatitis zajlott le. Incontinentia miatt nadrágpelenka használata vált szükségessé.

Júliusban viselkedés és hangulati problémái még voltak. Jobb oldali túlsúllyal az alsó végtagokban élénk mélyreflexeket észleltek. Járása széles alapú, csoszogó volt. Lábujjhegyen és sarkon megállni nem tudott.

Szeptemberben paresist már nem észleltek, a szteroidot elhagyták.

Következő év januárjában EEG-n diszkrét jobb féltekei túlsúlyú, diffúz corticalis-subcorticalis funkció zavart írtak le. A valproát dózisát csökkentették. Ataxiája megszűnt. Ugyanabban az évben a valproátot, majd az azathioprint is elhagyták.

Átmeneti magántanulói jogviszony után rendszeresen járt iskolába, így tanévet nem veszített. Ugyan kezdetben fáradékony volt, de értelmi képességei ismét kimagaslóak voltak. Kommunikációs és szocializációs zavarok továbbra is jellemezték. Iskolát váltott, de az új környezetben sem szerzett barátokat. Rituáléihoz továbbra is ragaszkodott.

A B-val foglalkozó gyógypedagógusban felmerült a lehetősége az Asperger-szindróma fennálltának.

Mivel az organikus betegség kapcsán a család már kapcsolatba került gyermekpszichiáterrel, így ismét felkeresték a szakembert. Ekkor történtek meg az autizmus-specifikus diagnosztikus vizsgálatok. Igazolódott az autizmus spektrum zavar. B. így hozzájuthatott a magas értelmi színvonalának megfelelő, autizmus tüneteit korrigáló terápiákhoz.

 

Összefoglalás

Az ismeretek és a diagnosztikus eszköztár bővülésével egyre több pervazív fejlődési zavar kerül felismerésre. Főleg az olyan esetek aránya magasabb, ahol az egyének többségében jól funkcionálnak, magas intelligenciaszinttel rendelkeznek. A másságuk viszont a környezet és a maguk számára is szembetűnő. Korábban – az Asperger által leírt tünetekről – As­per­ger-szindrómának nevezték az átható fejlődési zavarnak ezt a formáját. A per­vazív fejlődési zavarok felismerése a viselkedés, a személyiség megfigyelésén alapul. A felismerés után a terápia a viselkedés és a következményes érzelmi zavarok korrigálása.

Az utóbbi évek kutatási eredményeként megismerhettük az encephalitisek immun-mediált formáit. Az organikus és pszichés tünetek hátterében neuro­nális receptor szintű eltérést tudunk azonosítani. Ennek megelelően a terápia a kiváltó okot hivatott megszüntetni.

A fenti esetismertetésben a kisgyermekkor óta meglévő személyiségjellemzők oka az organikus epizód lezajlása után került felismerésre. Mindkét kórállapot ismerete, felismerése és adekvát kezelése az élet megmentése és az életminőség javítása érdekében fontos.

 

 

Felhasznált irodalom:

• Fonyó Attila: Az orvosi élettan tankönyve Medicina Kiadó Bp. 2014.

• Balázs Judit, Miklósi Mónika szerk.: A gyermek- és ifjúkor pszichés zavarainak tankönyve Semmelweis Kiadó 2015.

• DSM-5 diagnosztikai klasszifikációs rendszer Oriold és társai Kiadó 2016 

Cikk értékelése

Eddig 4 felhasználó értékelte a cikket.

Hozzászólások